Pop up my Cbox

Jumat, 15 Juli 2011

ASUHAN KEPERAWTAN PADA KLIEN STROK HEMORAGIK


ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Klien dengan Stroke Hemoragik

A.    Pengkajian Keperawatan
1.   Identitas
Nama                 :     Ny. R                    Diagnosa                   :   Stroke Hemorogik
Umur                 :     40 tahun                Tgl dan Jam Masuk   :   24 Juli 2009          
Jenis Kelamin    :     Perempuan            Sumber Informasi     :   CM dan keluarga
Agama               :     Islam
Pekerjaan           :     Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa   :     Jawa / Indonesia
Alamat              :     Gebog Kota Kudus
Pendidikan        :     SD


2.   Status Kesehatan Saat ini

-     Keluhan utama    :     Klien mengatakan pusing dan muntah
P    :   Saat bergerak
Q   :   seperti diremas remas
R   :    Nyeri pada kepala           
S    :   Skala 4
T    :   Waktu tidak tentu

-     Alasan Masuk Rumah Sakit
Keluarga klien mengatakan, klien muntah-muntah 3 hari sebelum di bawa ke rumah sakit 24 Juli 2009 dan dalam keadaan cemas (apatis) di rumah.
RPS   :     Klien sakit sejak 3 hari lalu dibawa ke rumah mantri desa setempat kemudian di rujuk ke rumah sakit melalui IGD dengan dipasang infus RL 20 tpm dan terapi piracetam 4 x 3 gr.
                Kemudian dipindah di B II


3.   Riwayat Kesehatan yang Lalu
a.   Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan punya riwayat hipertensi.
b.   Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
c.   Obat-obatan : Klien mengatakan tidak terlalu sering mengkonsumsi obat-obatan yang dijual di warung dan klien juga minum obat dari resep mantri dan dokter.
4.   Riwayat Kesehatan Keluarga

 
a.   Genogram



















Keterangan :

 
:     Laki-laki
:     Perempuan
:     Klien
:     Satu Rumah

 
:     Ibu klien menderita hipertensi
:     Meninggal
b.   Penyakit yang pernah di derita anggota keluarga
klien mengatakan ibu klien menderita penyakit hipertensi.
c.   Penyakit yang sedang di derita oleh keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya yaitu ibu, menderita penyakit hipertensi.


5.   Riwayat Kesehatan Lingkungan
a.   Kebersihan Rumah dan Lingkungan
Klien mengatakan kebersihan rumah terjaga.
b.   Kemungkinan terjadinya bahaya
Daerah klien dekat dengan gunung dan di lingkungan klien tidak begitu  aman.

6.   Data Biologis
a.   Pola Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, klien tidak mengalami sesak nafas.
b.   Kebutuhan Nutrisi
Data sebelum sakit :     Klien makan dengan frekuensi 3x/hari dengan porsi makan 1 piring jenisnya yaitu nasi dan lauk pauk.
Data selama sakit    :     Klien makan 3x/hari dengan habis 1/2 porsi yaitu nasi, lauk-pauk dan sayuran.
A   :     BB sebelum sakit : 43 kg
            BB selama sakit : 39 kg
            TB : 150 cm
B   :     GDS  I: 157 mg/dl
            GDS  II :150 mg/dl
C   :     Mukosa bibir kering.
            Turgor kulit cukup.
D   :     Nasi, lauk pauk dan sayur

c.   Kebutuhan Eliminasi
Data sebelum sakit BAB   :     klien mengatakan setiap hari BAB 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan BAB pada waktu pagi hari, klien tidak menggunakan obat pencahar.
Data selama sakit BAB     :     klien mengatakan selama sakit, klien BAB 2x/hari dengan warna kecoklatan, konsistensi agak keras dan BAB pada waktu pagi hari.
Data sebelum sakit            :     Pasien BAK dengan frekuensi 5-6 x/hari, warna kuning pekak seperti teh dengan bau khas.
Data selama sakit              :     Klien terpasang kateter (sementara)        4 hari yang lalu.  
d.   Kebutuhan Istirahat Tidur
      Klien tidur mulai pukul 21.30 WIB, selama + 6-7 jam, klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur siang maupun malam. Sebelum ataupun selama sakit.
e.   Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Keluarga klien mengatakan, dalam melakukan aktivitas seperti makan dan minum obat klien dibantu oleh keluarga.
Sebelum sakit    :   klien melakukan aktivitasnya dengan mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
Setelah sakit      :   klien mengatakan kalau klien mengalami gangguan dalam memenuhi aktifitasnya, klien memerlukan bantuan dan pengawasan.
                              Kode tingkat fungsi : 2 memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain karena kelemahan fisik.
7.   Kebutuhan Psikososial
a.   Pola pikir dan persepsi
Klien tidak menggunakan alat bantu kacamata dan alat pendengaran.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tingkat sensitivitasnya nyeri agak meningkat, dengan skala nyeri 2-3 dari 1-10.


b.   Persepsi Klien terhadap Penyakitnya
Klien berpikir bahwa keadaan yang dialaminya saat ini adalah sebuah ujian dari Allah. Keluarga klien berharap setelah sembuh klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa ada masalah.
c.   Suasana hati/air muka/sikap
Klien mengatakan suasana hatinya saat ini merasa sedih, muka terlihat sedih dan lemas.
d.   Hubungan / komunikasi / sosialisasi
Klien mengalami kesulitan dalam berhubungan maupun komunikasi dengan orang lain karena klien tidak bisa berbicara dengan jelas.
e.   Kebutuhan seksual
Keluarga klien mengatakan hubungan kasih sayang klien dengan keluarganya tidak ada masalah. Klien mendapatkan perhatian penuh dari keluarganya, terutama dari suaminya.
f.    Pertahanan koping
Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh keluarganya yaitu suami, saat mengalami masalah klien mencari pertolongan.

8.   Data Spiritual
a.   Sumber kekuatan klien adalah keluarganya.
b.   Klien menganggap Allah adalah hal yang sangat penting bagi klien.
c.   Klien beribadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya yaitu Islam, setelah sakit klien perlu dibantu dalam beribadah.

9.   Pemeriksaan Fisik
a.   Tingkat Kesadaran
Kesadaran klien yaitu apatis (terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan dan reaksi penglihatan, pendengaran dan perabaan normal).
M: 4
V : 3
E : 6
Nilai total 14
b.   Penampilan
Klien terlihat lemah dan pucat
c.   Vital sign
Tensi : 120/90 mmHg, suhu : 36,7OC, Nadi : 64 x/mnt  
d.   Kepala
Bentuk    :     Mesocepal, tidak terdapat benjolan.
Rambut   :     berwarna hitam, kebersihan cukup, terdapat rontok dan sedikit ketombe.
e.   Kulit
Turgor cukup,terdapat lesi pada punggung klien, warna kulit sawo matang.
f.    Mata
Sklera tidak ikterik, pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis.
g.   Hidung
Bentuk simetris, agak sedikit kotor, tidak terdapat polip.
h.   Telinga
Telinga kanan dan kiri normal dalam pendengaran, dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
i.    Dada
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi       :   Ictus cordis tidak nampak
Palpasi         :   Ictus cordis tidak teraba muklavikula IV-V
Perkusi        :   bunyi pekak
Auskultasi   :   bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2)
j.    Paru-paru
Inspeksi       :   Bentuk dada simetris
Palpasi         :   Vocal fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi        :   terdengar bunyi sonor
Auskultasi   :   Suara nafas terdengar wheezing


k.   Abdomen
Inspeksi       :   Bentuk datar/simetris
Auskultasi   :   Peristaltik usus 10x/mnt
Perkusi        :   terdengar suara thympani
Palpasi         :   tidak terdapat nyeri tekan
l.    Genetalia
Tidak terdapat hemoroid, dan pemasangan kateter pada hari ke-4
m. Ekstremitas atas dan bawah
      Klien mengatakan pada bagian kanan/ekstremitas atas sebelah kanan tidak bisa digerakkan, tingkat kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gesekan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot 10% dalam melakukan ROM klien dapat melakukan miring kanan dan kiri, pada ekstremitas atas atau lengan kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak terdapat oedem pada ekstremitas atas dan bawah.      
Pengkajian Neurologi :


a.   Pengkajian Kranial
1)   Nervus I Olfatorius   :           Tidak ada gangguan
2)   Nervus II Optikus     :           Terdapat gangguan penglihatan
3)   Nervus III Okulomotoris :    Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi     pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya.
4)   Nervus IV Troklearis : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
5)   Nervus V Tigeminus :           Tidak ada gangguan pada kornea        kanan dan kiri.
6)   Nervus VI  Abdusen :           Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.
7)   Nervus VII Fasialis   : Terdapat gangguan pada otot wajah.
8)   Nervus VIII  Auditorius       :           Tidak ada gangguan pendengaran.
9)   Nervus IX Vagus      :           Ada gangguan dalam kemampuan menelan.
10) Nervus X Vagus :     Palatum simetris, periksa keras bicara klien.
11) Nervus XI Asesorius            :           Kepala klien susah digerakkan dan susah mengangkat bahu.
12) Nervus XII Hipoglosus        : Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain, terdapat kesulitan dalam menelan.
b.   Pengkajian Reflek
a.   Reflek fisiologis
1)    Reflek kornea : berkedip (baik)
2)    Reflek faring : +
3)    Reflek cahaya : +
4)    Reflek abdominal : +
5)    Reflek kremaster : +
6)    Reflek anal : -
7)    Reflek bulbocavernosa : -
8)    Reflek bicep : fleksi lengan bawah kanan : -
                               dan fleksi lengan bawah kiri : +
9)    Reflek tricep : pada lengan kanan : -
                               pada lengan kiri : +
10) Reflek brachioradilia : pada pergelangan tangan kanan : -
                                             pada pergelangan tangan kiri : +
11) Reflek quandriceps : +
b.   Reflek Patologis
1.    Reflek Hofman Tromner : jari tangan kanan : -
                                                  jari tangan kiri : +
2.    Reflek Jaw : +
3.    Reflek Babinski : +
4.    Reflek Chaddock : +
5.    Reflek Oppenheim : +
c.   Reflek Regresi
1.    Reflek Glabella : -
2.    Reflek Snout : -
3.    Reflek Svcking : -
4.    Reflek graps : telapak tangan kanan : -
                              Telapak tangan kiri : +
5.    Reflek Palmomental : +
c.   Pengkajian tingkat kesadaran
GCS :
M : 4
V : 3
E : 6
KO :




Oedem




ROM :







10. Pemeriksaan Penunjang
a.   Data Laboratorium
Tanggal 24-Agustus-2008 Jam : 17.45
WBC :    13,3     H 103/mm3        
RBC   :    4,47     106/mm3            
HGB :    14,0     g/dl
HCT   :    36,2     %
PLT    :    393      H 103/mm3        

DIFF :
% Lym    : 13,9      L %             (17,0-48,0)
% MOT   : 2,4        L %             (4,0-10,0)
% GRA   : 83,7      H %            (43,0-76,0)
MCU       : 81         mm3            (80-97)
MCH       : 31,2      pg                (2 6,5-33,5)
MCHT     : 38,6      H g/dl         (31,5-35,0)
RDW       : 15,1      H %           (10,0-15,0)
MPV       : 6,4 L    μm3             (6,5-11,0)
PDW       : 10,3      %                (10,0-18,0)
# Lym      : 1,8        103/mm3      (1,2-3,2)
# MON    : 0,3        L 103/mm3   (0,3 – 0,8)
# GRA    : 11,2      H 103/mm3 (1,2-6,8)


Tanggal : 24 Agustus 2009
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Gula darah sewaktu I
Gula darah sewaktu II
Ureum
Creatinin
Cholesterol
HDL cholesterol
LDL cholesterol
Trygliserida
Protein total
Albumin
Globulin
S.G.O.T
S.G.P.T
Urid Acid
Calcium
Kalium
Natrium
Chlorida
Magnesium
167
150
20,5
0,7
176
40
119
85
6,8
4,1
2,7
24
18
4,1
2,39
3,1
145
100
0,8
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Gr/dl
Gr/dl
Mg/dl
u/i
u/i
Mg/dl
Mmol/1
Mmol/1
Mmol/1
Mmol/1

70-150
70-150
11,0-55,0
0,6-1,36
s/d 200
> 35
< 150
40-165
6,2-8,0
3,8-5,4
1,5-3,0
< 37
< 41
2,6 – 7,2
3,6-5,5
13,5-155
75-108
0,8-1,0


II.    Terapy (tanggal : 11 Agustus 2009)
·         KCL 3 X 500 mg
- Lisinopril 2 x 1 g
- Glaucan 3 x 1 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Piracetam 4 x 3 gr
- B1 B12 1 x 2 mg
- As. Tranex 3 x 1 gr
- Monitol 6 x 100 cc
·         - RL : 20 tpm
Hasil Pemeriksaan penunjang CT Scan
Perdarahan di pons sekitar b2cc (hasil hitungan gambar)
CT scan lakunar infark basal ganglia kiri foto thorak :
CT R : 250 %. Aorta, elarge, tampak gambar broin filtrasi paru kanan.
      Kesan : Stroke Hemorogik
B. Analisa Data
Tgl/Jam
Data Fokus
Problem
Etiologi
Ttd
11/8/2009
12.30
DS    :   Klien mengatakan kepalanya pusing.
            P   : saat bergerak
            Q : seperti diremas.
            R : nyeri pada kepala
            S   : skala 4
            T   : waktu tidak tentu.
DO   :   Klien tampak kesakitan, gelisah.
TTV :
Td : 120/90 mmHg,
S : 36,7OC,
N : 64 x/mnt
Hasil ST Scan :
kesan stroke hemorogik
Gangguan perfusi jaringan otak.

Perdarahan intra cerebral


11/8/2009
16.00
DS    :   klien mengatakan tangannya sebelah kanan tidak bisa digerakkan.
DO   :   tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan.
Tonus: tangan kanan menurun N (kiri).


KO :




Oedem




ROM :




Gangguan mobilitas fisik.
Hemiplegia

11/8/2009
18.00
DS    :   Klien mengatakan tidak nafsu makan, kesulitan dalam menelan.
DO   :   - Makanan yang disediakan masih setengah porsi.
Klien tampak makan habis ½ porsi.
 A :BB sblm sakit:43 kg
      BB selama sakit : 39 kg
      TB : 150 cm
B   :                 GDS : 157 mg/dl
C :   Mukosa bibir kering.
      Turgor kulit cukup.
D :   Nasi, lauk pauk dan sayur



.Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
.Kelemahan otot mengunyah dan menelan



12/8/2009
10.30
DS    :   Klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk dan batuknya susah dikeluarkan.
DO   :   Klien bernafasnya tampak kesusahan terdengar ronchi.
Resiko terjadinya ketidak efektifan bersihan jalan nafas.
Menurunnya reflek batuk dan imobilisasi.

12/8/2009
13.00
DS    :   klien mengatakan kalau punggung sebelah kanan agak sakit.
DO   :   - di punggung klien sebelah kanan ada lecet-lecet.
            - wajah klien tampak menahan sakit.
Gangguan integritas kulit.
Tirah baring lama.

12/8/2009
18.00
DS    :   Klien mengatakan agak sulit berbicara dengan jelas.
DO   :   Klien kelihatan kesulitan untuk berbicara.
Gangguan komunikasi verbal.
Terganggunya nervus 12


C. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa
1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d pendarahan intra cerebral ditandai dengan :
DS    : klien mengatakan kepalanya pusing.
            P   : saat bergerak
            Q : seperti diremas.
            R : nyeri pada kepala
            S   : skala 4
            T   : waktu tidak tentu.

DO    : klien tampak kesakitan, gelisah.
TTV : T :   120/90 mmHg
             S :   36,7 x/mnt
             N      :   64 x/mnt


2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia ditandai dengan :
DS    : Klien mengatakan tangannya sebelah kanan tidak bisa digerakkan.
DO    : Tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan.
Tonus : tangan kanan menurun, cu (kiri)
Kekuatan otot :               oedem :                        ROM :

















3.  Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan ditandai dengan :
DS     :  klien mengatakan tidak nafsu makan, kesulitan dalam menelan
        DO      :-  makanan yang disediakan masih setengah porsi
        -klien makan tampak pelan-pelan dan makannya sedikit-sedikit dan disuapin


A   :BB sblm sakit:43 kg
      BB selama sakit : 39 kg
      TB : 150 cm
B   :                 GDS : 157 mg/dl
C :   Mukosa bibir kering.
      Turgor kulit cukup.
D :   Nasi, lauk pauk dan sayur


               
4.  Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d menurunnya reflek batuk dan  imobilisasi ditandai dengan :
DS    :  klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk dan batuknya susah dikeluarkan
DO    :  klien bernafasnya tampak kesusahan
5.  Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama ditandai dengan :
DS    :  klien mengatakan kalau punggung sebelah kanan agak sakit
DO    :  dipunggung klien tampak menahan sakit
6.  Gangguan komunikasi verbal b.d terganggunya nervus 12 ditandai dengan :
DS    :  klien mengatakan agak kesulitan berbicara.
DO    :  klien kelihatan kesulitan berbicara.

D.  Planning / Intervensi
Tgl/Jam
No. Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional

11/08/09
12.30
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien perfusi jaringan otaknya dapat tercapai dengan optimal dengan KH :
-   klien tidak gelisah
-   tidak ada keluhan nyeri kepala
-   TTV normal
-   observasi dan catat TTV tiap 2 jam sekali
-   berikan kepala lebi tinggi
-   anjurkan klien untuk bed rest total
-   berikan penjelasan kepada keluarga tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
-   kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian
( piracetam 4 x 3 gr)
Untuk mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
-   mengurangi tekanan arteri dengan meningkatnya draimage vena
-   untuk mencegah pendarahan ulang
-   keluarga berpartisipasi lebih dalam proses penyembuhan
-   memperbaiki sel yang masih reviseabel

11/08/09
16.30
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan KH :
-   tidak terjadi kontraktur sendi
-   bertambahnya kekuatan otot
-   klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
-   ubah posisi klien tiap 2 jam
-   ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
-   lakukan gerak pasif pada ektrimitas yang sakit
-   observasi KU
-    Kolaborasi dengan fisioterapi
-   menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada derah yang tertekan
-   gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan
-   otot akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
-   untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien


11/08/09
12.00
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, tidak ada gangguan nutrisi lagi pada klien dengan KH :
-   BB dapat dipertahankan / ditingkatkan
-   Nafsu makan bertambah
-   tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan
-   letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu selama dan sesudah makan
-   berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang
-   anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
-   untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
-   untuk klien lebih mudah menelan karena gaya gravitasi
-   klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi
-   menguatkan otot tasial dan otot menelan dan menurunkan resikoterjadinya tersedak

12/08/09
10.30
4
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien jalan nafasnya tetap efektif dengan KH :
-   klien tidak sesak nafas
-   tidak terdapat ronchi
-   observasi pola dan frekuensi nafas dan bunyi nafas
-   berikan intake yang adekuat
-   berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidak efektifan jalan nafas
-   Rubah posisi tiap 2 jam sekali
-   untuk mengetahui ada tidaknya ketidak efektifan jalan nafs
-   air yang cukup dapat mengencerkan secret
-   klien dan keluarga mau berpartisispasi dalam mencegah terjadinya ketidak efektifan bersihan jalan nafas
-   perubahan posisi dapat melepaskan secret dari saluran nafas

12/08/09
15.30
5
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit, dengan KH :
-   tidak ada tanda-tanda kemerahan / luka
-   nyeri berkurang
-   observasi keadaan kulit pasien
-   jaga kebersihan dan kelembaban kulit
-   rubah posisi tiap 2 jam
-   untuk mengetahui keadaan kulit pasien secara dini dan untuk penetapan tindakanb yang tepat
-   mempertahakan keutuhan kulit
-   menghindari tekanan dan meningkatnya aliran darah

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar